مشاوره آریان – کلینیک آریان

فرم مشاوره آنلاین کلینیک آریان

Step 1 of 2

50%

نام و نام خانوادگی :(Required)

First

شماره تماس :(Required)

مراجعه کننده محترم لطفا شماره تماس خود را بدون صفر اول شماره وارد کنید

سن :(Required)

لطفا سنی میان 22 تا 75 سال وارد کنید .

جنسیت :(Required)

خدمات قابل ارائه :(Required)

خدمات جراحی :(Required)

میزان ناحیه طاسی سر خود را مشخص کنید :(Required)

مدل اول

مدل دوم

مدل سوم

مدل چهارم

مدل پنجم

نوع بانک موی سر خود را مشخص کنید :(Required)

مدل اول

مدل دوم

مدل سوم

مدل چهارم

مدل پنجم

آیا بیماری زمینه ای پوستی دارید ؟

بله

خیر

آیا سابقه کاشت مو دارید ؟

بله

خیر

آیا بیماری خاصی دارید ؟

بله

خیر

آیا تا به حال تتو ابرو انجام داده اید ؟

بله

خیر

در صورت ریموو تتو ابرو لطفا تعداد جلسات ،نوع ریموو و تاریخ آخرین جلسه را ذکر کنید(Required)

اگر به تازگی از رنگ مو استفاده کرده اید تاریخ ان را ذکر کنید :

Hours

Minutes

AM/PM

در صورت داشتن سفیدی حتما عکس پشت موهای خود حد فاصل ۲ گوش خود را ارسال کنید

Max. file size: 12 MB.

درصورت انجام کراتین،پروتئین تراپی، اوزون تراپی و هرگونه صافی یا احیای مو تاریخ آخرین جلسه را ذکر کنید

Hours

Minutes

AM/PM

آیا باردار هستید؟ قصد بارداری دارید؟

بله

خیر

آیا در ۶ ماه گذشته بیهوشی داشته اید؟

بله

خیر

آیا باردار هستید یا در دوران شیردهی قرار دارید ؟

بله

خیر

آیا سابقه بیماری پوستی دارید ؟

بله

خیر

آیا در ناحیه مورد نظر زخم ، التهاب ، عفونت یا حساسیت پوستی دارید ؟

بله

خیر

آیا اخیراً آفتاب گرفته‌اید یا سولاریوم رفته‌اید؟

بله

خیر

پوست شما بعد از آفتاب سریع تیره یا دچار لک می‌شود؟

بله

خیر

آیا از داروهای خاص استفاده می‌کنید؟

بله

خیر

آیا بیماری هورمونی مانند PCOS یا مشکلات تیروئید دارید؟

بله

خیر

آیا سابقه تشنج یا حساسیت به نور دارید؟

بله

خیر

آیا خال، تتو یا لک خاص در ناحیه لیزر وجود دارد؟

بله

خیر

آیا سابقه تشنج یا حساسیت به نور دارید؟

بله

خیر

آیا قبلاً لیزر انجام داده‌اید؟ نتیجه و عوارض آن چگونه بوده است؟

موهای شما بیشتر ضخیم و تیره هستند یا نازک و روشن؟

ضخیم و تیره

نازک و روشن

آیا در هفته‌های اخیر اپیلاسیون، وکس یا بند انجام داده‌اید؟

بله

خیر

آخرین اصلاح با تیغ چه زمانی بوده است؟

بله

خیر

آیا سابقه تغییر رنگ پوست بعد از زخم یا التهاب دارید؟

بله

خیر

• هدف شما از لیزر چیست؟ کاهش تراکم یا حذف حداکثری موها؟

کاهش تراکم

حذف حداکثری موها

آخرین اصلاح با تیغ چه زمانی بوده است؟

بله

خیر

آیا امکان رعایت مراقبت‌های قبل و بعد از لیزر را دارید؟

بله

خیر

از چه زمانی کم‌پشتی یا عدم رشد ریش را متوجه شدید؟

بله

خیر

ریش شما از ابتدا کم‌پشت بوده یا بعداً دچار ریزش شده است؟

از ابتدا کم پشت بوده

بعدا دچار ریزش شده

سابقه ژنتیکی کم‌پشتی ریش یا طاسی در خانواده دارید؟

بله

خیر

آیا قبلاً دچار ریزش سکه‌ای ریش یا بیماری‌های پوستی شده‌اید؟

بله

خیر

آیا بیماری خاصی مانند دیابت، مشکلات هورمونی یا بیماری‌های خودایمنی دارید؟

بله

خیر

آیا داروی خاصی مصرف می‌کنید؟ (مثل داروهای هورمونی، رقیق‌کننده خون یا راکوتان)

بله

خیر

آیا سابقه حساسیت دارویی دارید؟

بله

خیر

مصرف سیگار، ویپ یا الکل دارید؟

بله

خیر

آیا قبلاً کاشت مو یا ریش انجام داده‌اید؟

بله

خیر

آیا روی صورت شما جای زخم، بخیه یا اسکار وجود دارد؟

بله

خیر

مدل ریش دلخواه شما چیست؟

انتظار شما از نتیجه کاشت چیست ؟

آیا باردار هستید یا در دوران شیردهی قرار دارید ؟

بله

خیر

آیا سابقه بیماری عصبی-عضلانی یا ام اس دارید ؟

بله

خیر

آیا نسبت به داروهای خاصی حساسیت یا آلرژی دارید؟

بله

خیر

آیا در حال مصرف داروی رقیق‌کننده خون یا آنتی‌بیوتیک هستید؟

بله

خیر

کدام ناحیه را می‌خواهید درمان کنید؟

بله

خیر

آیا در ۴ ماه گذشته بوتاکس تزریق کرده‌اید؟

پیشانی

خط اخم

دور چشم

گردن

زیربغل

آیا در ناحیه مورد نظر، عفونت، جوش، زخم یا التهاب فعال دارید؟

بله

خیر

آیا سابقه عمل جراحی، لیزر عمقی، فیلر یا لیفت با نخ در آن ناحیه دارید؟

بله

خیر

آیا باردار هستید یا در دوران شیردهی قرار دارید ؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه آلرژی شدید، به داروهای حاوی پروتئین باکتریایی دارید ؟(Required)

بله

خیر

آیا به اسید هیالورونیک یا لیدوکائین حساسیت دارید؟ (مواد تشکیل‌دهنده ژل)(Required)

بله

خیر

آیا سابقه بیماری خودایمنی (مثل روماتیسم)، جوشگاه‌های کلوئیدی یا اختلالات انعقادی دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا در ۲ هفته گذشته داروی رقیق‌کننده خون (آسپرین، وارفارین، ایبوپروفن، ژینکو بیلوبا) مصرف کرده‌اید؟(Required)

بله

خیر

آیا در ۴ هفته گذشته در ناحیه مورد نظر، بوتاکس، لیزر، لایه‌برداری عمیق، یا فیلر دیگری تزریق کرده‌اید؟(Required)

بله

خیر

آیا در ناحیه مورد نظر (گونه، لب، زیر چشم، چانه و...) عفونت فعال، تبخال، جوش یا آکنه ملتهب دارید؟(Required)

بله

خیر

مهم‌ترین ناحیه‌ای که می‌خواهید با ژل بهبود دهید کدام است؟(Required)

رفع چروک خط خنده

افزایش حجم لب

پرکردگی گونه

زیر چشم گود

خط خمیدگی لب

آیا سابقه تزریق ژل در جای دیگر و عوارضی مانند تورم طولانی، ندول یا نکروز داشته‌اید؟(Required)

بله

خیر

آیا باردار هستید یا در دوران شیردهی قرار دارید ؟(Required)

بله

خیر

آیا در ناحیه مورد نظر (صورت، گردن، زیرچانه) عفونت فعال، آکنه شدید، جوش‌های چرکی، تبخال یا زخم باز دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه بیماری خودایمنی (مثل لوپوس، اسکلرودرمی، روماتیسم)، بارداری پرخطر یا صرع دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا در ۶ ماه گذشته در ناحیه مورد نظر، عمل جراحی (از جمله بلفاروپلاستی، لیفت، کاشت ایمپلنت)، لیزر عمیق، کاشت نخ یا تزریق فیلر داشته‌اید ؟(Required)

بله

خیر

آیا ایمپلنت فلزی، پیس میکر، استنت قلبی، یا هر وسیله الکترونیکی کاشتنی در بدن دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه اختلال عصبی-عضلانی مانند فلج بل، یا فلج عصب صورت دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا پوست شما مستعد جوشگاه کلوئید یا هیپرتروفیک (برجسته شدن جای زخم) است؟(Required)

بله

خیر

در ۲ هفته گذشته از داروهای رقیق‌کننده خون (آسپرین، وارفارین، ایبوپروفن)، کورتیکواستروئیدها یا رتینوئیدهای خوراکی (مثل آکوتان) استفاده کرده‌اید؟(Required)

بله

خیر

دقیقاً چه انتظاری از هایفو دارید و کدام ناحیه برایتان اولویت دارد؟(Required)

لیفت ابرو

رفع غبغب

سفتی گونه

خطوط خنده

خطوط گردن

لیفت پلک بالا

آیا سابقه خشکی شدید چشم، سندرم خشکی چشم، یا استفاده روزانه از قطره اشک مصنوعی دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه بیماری چشمی مانند گلوکوم، آب مروارید، رتینوپاتی، تبخال چشمی، یا جداشدگی شبکیه دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا تحت درمان با داروهای رقیق‌کننده خون (وارفارین، آسپرین، کلوپیدوگرل، پلاویکس) یا مکمل‌هایی مانند ویتامین E و روغن ماهی هستید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه اختلالات تیروئید دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا فشار خون بالا، دیابت کنترل نشده، بیماری قلبی، یا اختلالات انعقادی (مثل هموفیلی) دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه جراحی قبلی روی چشم یا پلک (مانند لازک، لیزیک، بلفاروپلاستی قبلی، یا ترمیم افتادگی پلک) دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سیگار یا قلیان مصرف می‌کنید؟(Required)

بله

خیر

آیا در شب پلک‌ها را کاملاً می‌بندید یا سابقه باز ماندن پلک در خواب دارید؟(Required)

بله

خیر

مهم‌ترین دلیلی که به فکر بلفاروپلاستی افتاده‌اید چیست؟(Required)

افتادگی پلک بالا که میدان دید را مسدود می‌کند

پف کیسه‌های چربی زیر چشم

چروک و شلی پوست پلک پایین

مشکلات زیبایی

آیا در حال حاضر جوش فعال (التهاب، چرک، کیست) در ناحیه مورد نظر دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه تبخال فعال در ناحیه صورت دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه جوشگاه کلوئید یا جای بخیه برجسته و ضخیم دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا در ۶ ماه گذشته از داروی ایزوترتینوئین (آکوتان، روآکوتان) استفاده کرده‌اید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه مصرف داروهای حساسیت‌زای پوستی به نور مانند تتراسایکلین، داکسی‌سایکلین، یا دیورتیک‌ها دارید؟(Required)

بله

خیر

نوع جای جوش شما عمدتاً کدام است؟(Required)

گود و فرورفته

ضخیم و برآمده

قرمزی یا لک قهوه‌ای پس از جوش

ترکیبی

آیا در ۴ هفته گذشته در ناحیه مورد نظر، بوتاکس، فیلر، هایفو، لایه‌برداری شیمیایی عمیق، یا میکرونیدلینگ انجام داده‌اید؟(Required)

بله

خیر

آیا پوست تیره دارید؟(Required)

بله

خیر

قبلاً چه درمان‌هایی برای جای جوش انجام داده‌اید و نتیجه چگونه بوده؟(Required)

لیزر فرکشنال CO2

لیزر فرکشنال اربیوم

میکرونیدلینگ

سابسیژن

PRP

کربوکسی تراپی

تزریق فیلر

آیا باردار هستید یا در دوران شیردهی قرار دارید ؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه بیماری‌های خونی، اختلالات انعقادی (مثل هموفیلی)، یا مصرف داروهای رقیق‌کننده خون دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه بیماری خودایمنی (مثل روماتیسم، MS)، عفونت فعال (تب، آنفولانزا، ایدز، هپاتیت)، یا بدخیمی دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا در ناحیه مورد نظر (صورت، گردن، پوست سر) عفونت فعال، تبخال، جوش چرکی، زخم، یا پسوریازیس دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا در ۲ هفته گذشته واکسن زده‌اید یا در ۷ روز گذشته آنتی‌بیوتیک خوراکی مصرف کرده‌اید؟(Required)

بله

خیر

هدف اصلی شما از درمان کدام است و کدام ناحیه اولویت دارد؟(Required)

ریزش مو

جوانسازی پوست صورت

دور چشم گود و تیره

خطوط ریز صورت

گردن و دکلته

ترکیبی

آیا در ۴ هفته گذشته در ناحیه مورد نظر، لیزر عمیق، بوتاکس، فیلر، هایفو، یا کاشت مو انجام داده‌اید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه کم خونی شدید، ترومبوسیتوپنی (پلاکت پایین)، یا مصرف کورتیکواستروئیدهای طولانی مدت دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا قبلاً مزوتراپی یا PRP انجام داده‌اید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه بارداری، شیردهی یا برنامه بارداری در ۶ ماه آینده دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه ضربه، شکستگی یا جراحی قبلی روی بینی دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا تنفس بینی شما به هر علتی مشکل دارد ؟ (انحراف تیغه، پولیپ، آلرژی شدید)(Required)

بله

خیر

آیا سابقه خونریزی مکرر بینی، اختلال انعقادی یا مصرف داروهای رقیق‌کننده خون دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا از بیماری زمینه‌ای مانند فشار خون بالا، دیابت، آسم یا تیروئید کنترل نشده رنج می‌برید؟(Required)

بله

خیر

آیا سیگار یا قلیان مصرف می‌کنید؟(Required)

بله

خیر

مهم‌ترین هدف شما از راینوپلاستی چیست؟(Required)

زیبایی

عملکرد تنفسی

اصلاح انحراف

ترمیم ضایعه

آیا از درمان با داروهای آکنه مثل ایزوترتینوئین (آکوتان) در یک سال گذشته استفاده کرده‌اید؟(Required)

بله

خیر

آیا انتظار دارید نتیجه کاملاً طبیعی یا تغییرات مشخص در فرم بینی داشته باشید؟(Required)

بله

خیر

آیا ناحیه اهداکننده چربی (شکم، ران، پهلو) حجم کافی برای برداشت دارد؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه اختلال انعقادی، مصرف وارفارین یا آسپرین در ماه گذشته دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه واکنش آلرژیک شدید یا بیماری خودایمنی (لوپوس، اسکلرودرمی) دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا در ناحیه تزریق (گونه، لب، زیر چشم، چانه، دست) عفونت فعال یا تبخال دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه چاقی موضعی یا لیپوساکشن قبلی در ناحیه دهنده دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سیگار یا قلیان مصرف می‌کنید؟(Required)

بله

خیر

ناحیه مورد تزریق چربی کدام است؟(Required)

لب

حجم دهی

گونه

لیفت

زیر چشم

پرکردگی گودی

آیا سابقه کلوئید یا جای زخم برجسته دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه کلوئید یا جای زخم برجسته دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا افتادگی یا گودی زیر چشم و گونه (افتادگی سانترال) دارید که با بالا کشیدن گونه اصلاح شود؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه جراحی صورت (بلفاروپلاستی، لیفت، ایمپلنت گونه) داشته‌اید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه عدم تقارن مادرزادی صورت یا فلج عصب صورت دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا فشار خون کنترل نشده یا سابقه بیماری قلبی دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه خشکی شدید چشم یا سندرم خشکی چشم دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سیگار یا قلیان مصرف می‌کنید؟(Required)

بله

خیر

آیا از بلفاروپلاستی همزمان راضی هستید یا فقط بالا کشیدن میانی صورت را می‌خواهید؟(Required)

بله

خیر

آیا صورت شما به طور طبیعی گرد یا پف‌گونه است و می‌خواهید گونگی کم و صورت لاغرتر شود؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه بیماری خودایمنی، اختلال انعقادی یا مصرف رقیق‌کننده خون دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه جراحی دهان یا گونه، یا عفونت دندانی مکرر دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا از خشکی دهان، افتادگی بزاق یا اختلال حرکت گونه شاکی هستید؟(Required)

بله

خیر

آیا از کاهش غیرقابل برگشت حجم گونه و پیری زودرس صورت در بلندمدت باخبرید؟(Required)

بله

خیر

آیا لاغری شدید یا کاهش وزن ناگهانی در برنامه دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا غبغب شما عمدتاً چربی موضعی است یا پوست شل و افتاده؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه بیماری تیروئید، اختلال انعقادی یا مصرف رقیق‌کننده خون دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه جراحی گردن، کاشت چانه یا لیفت صورت داشته‌اید؟(Required)

بله

خیر

آیا از افتادگی پوست گردن بعد از ساکشن (در صورت شلی پوست) باخبر هستید و احتمال نیاز به لیفت گردن را می‌پذیرید؟(Required)

بله

خیر

آیا سیگار یا قلیان مصرف می‌کنید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه آپنه خواب یا مشکلات تنفسی گردنی دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا می‌دانید که نتیجه نهایی بعد از کاهش تورم و جمع شدن پوست، ۳ تا ۶ ماه مشخص می‌شود؟(Required)

بله

خیر

آیا انتظار دارید خط فک شما کاملاً زاویه‌دار و مشخص شوید؟(Required)

بله

خیر

آیا از برش‌های کوچک زیر چانه یا پشت گوش و بی‌حسی موقت ناحیه مطلع هستید؟(Required)

بله

خیر

آیا در ناحیه مورد نظر (شکم، پهلو، ران، بازو، پشت) چربی موضعی مقاوم به رژیم و ورزش دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا شاخص توده بدنی (BMI) شما کمتر از ۳۰ است؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه بیماری قلبی، دیابت کنترل نشده، اختلال انعقادی یا فتق شکمی دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه جراحی قبلی در همان ناحیه (سزارین، آپاندیسیت، هرنی) دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا سیگار یا قلیان مصرف می‌کنید؟(Required)

بله

خیر

آیا پوست شما کشسانی کافی دارد یا شل و افتاده؟(Required)

کشسانی کامل دارد

شل و افتاده است

آیا انتظار کاهش وزن دارید یا فرم دهی؟(Required)

کاهش وزن

فرم دهی

آیا از استفاده از گارمنت (لباس فشار) به مدت ۴ تا ۸ هفته اطلاع دارید و پذیرا هستید؟(Required)

بله

خیر

آیا شلی شدید پوست و عضلات شکم بعد از بارداری یا کاهش وزن شدید دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا قصد بارداری در آینده دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا شاخص توده بدنی (BMI) شما کمتر از ۳۰ است؟(Required)

بله

خیر

آیا سابقه فتیاق ، اسکار نامناسب یا جراحی پیشین شکم دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا بیماری ریوی، قلبی، دیابت کنترل نشده یا سیگار مصرف می‌کنید؟(Required)

بله

خیر

آیا از وجود برش دائمی افقی پایین شکم (شبیه سزارین ولی بلندتر) مطلع هستید و می‌پذیرید؟(Required)

بله

خیر

آیا از بی‌حسی دائمی ناحیه زیر ناف و احتمال تغییر شکل ناف اطلاع دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا توانایی استراحت ۴ تا ۶ هفته و پرهیز از فعالیت سنگین را دارید؟(Required)

بله

خیر

آیا انتظار دارید شکم کاملاً صاف، بدون شلی و کشیدگی پوست شود؟(Required)

بله

خیر

آیا از عوارض احتمالی مانند تجمع مایع (سِرُما)، عفونت، نکروز پوست، ترومبوز ورید عمقی، جای زخم پهن و نیاز به جراحی اصلاحی مطلع هستید و رضایت دارید؟(Required)

بله

خیر

پیوند مو

جراحی زیبایی

تزریقات زیبایی

مراقبت های پوستی

لیزر

فرم مشاوره آنلاین کلینیک آریان